涪城区医保局“数技”并用推动基金智能监管

引入专业骨干，组建监管“生力军”。汇集医疗、法律、财务等多个专业建立专家库，引进第三方专业机构，组建一支30余人的高素质、专业化的监管队伍。分设5个专业组，不同专业组对标医疗机构类型，开展驻点式、针对性现场检查，提高基金监管专业性、规范化。

优化智能模式，推动监管“全流程”。通过智能监管子系统及监管数学模型建设，实现对8类违规医保基金使用行为的自动化识别和预警，覆盖两定机构605家。同时，推动智能监管“两库”建设，增设规则库规则100余项，细化知识库3个类别，动态调整医保信息业务编码。依托省信息化平台智能监管子系统，实现医保端与医院端对接，置入事前提醒、事中预警功能，明确事后追溯方向。目前已实现对辖区内160余家定点医疗机构医保基金的全流程智能监管。

运用数字赋能，确保监管“无死角”。将全区22家医院、45家慢性病药店、4家“双通道”药店，划分4级风险类别，进行分级管理；通过对接省医保局宏观大数据模块，聚焦血液透析、医养结合、康复理疗、高值药品耗材等基金使用量多、监管难度大的项目，匹配医疗机构信息系统数据，精准识别异常行为和潜在风险，提高监管效能。